Formulaire d'évaluation - Services immigration DJP du Québec

Une équipe de consultants en immigration au Québec situé à Montréa

Renseignements personnels

Votre prénom*

Votre ou vos second(s) prénom(s)

Votre nom de famille*

Date de naissance (jour/mois/année)*

Sexe (masculin/féminin)*

Pays de naissance*

Pays de résidence (si différent du pays de naissance)

Numéro de passeport*

Pays de délivrance du passeport*

Date de la délivrance (jour/mois/année)*

Date d’expiration (jour/mois/année)*

Adresse actuelle (rue, ville, province/état, code postal, pays)*

Téléphone cellulaire
(avec code régional)

Téléphone à domicile
(avec code régional)

Adresse de courriel*

État civil*

Si vous êtes marié, à quelle date vous êtes-vous marié? (jour/mois/année)

Si vous vivez en union de fait, à quelle date avez-vous commencé à vivre ensemble? (jour/mois/année)

Si vous êtes marié ou vivez en union de fait, votre conjoint immigre-t-il au Canada avec vous ? (O/U)

Avez-vous des enfants?*

Combien d’enfants avez-vous?

Si vous avez des enfants, indiquez leur âge ci-dessous.

Indiquez si vous avez travaillé/étudié au Canada/visité le Canada/n'êtes jamais venu au Canada.

Avez-vous déjà obtenu un permis de travail ou d’études au Canada? (O/N)

Si vous avez déjà vécu au Canada, indiquez à quelle date (jour/mois/année).

Inscrivez le montant total des fonds dont vous disposez légalement et qui sont transférables (n'incluez PAS la valeur nette de vos bien immobiliers).

Est-ce que votre conjoint ou vous-même avez des membres de votre famille qui sont résidents permanents ou citoyens du Canada et qui vivent actuellement au Canada? (O/N)

Si vous avez répondu OUI à la question précédente, veuillez préciser la relation entre ces membres de votre famille et vous-même ou votre conjoint, et indiquez le nom de la ville au Canada où ils vivent actuellement.

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Test d’évaluation des compétences en français
Si vous avez fait un test d’évaluation des compétences linguistiques en français (TEF ou SEL), veuillez remplir le tableau qui suit:

TEF ou SEL?

Date du test (jour/mois/année)

Compréhension écrite (résultat)

Rédaction/Lexique et structure (résultat)

Expression orale (résultat)

Compréhension orale (résultat)

FORMATION — Veuillez fournir les renseignements suivants concernant vos études secondaires et TOUS les établissements d’enseignement que vous avez fréquentés par la suite, que vous ayez ou non obtenu un diplôme (ajoutez des lignes au besoin).

De:
(mois
année)

À:
(mois
année)

Nom de l’école

Ville et Pays

Type de certificat ou de diplôme délivré

Domaine d’études -
si aucun domaine précis, indiquez «général».

ANTÉCÉDENTS PROFESSIONNELS — Veuillez indiquer vos antécédents professionnels pour les dix (10) dernières années – en commençant par votre emploi actuel – et inclure les postes à temps partiel (ajoutez des lignes au besoin).

De:
(mois/
année)

À:
(mois/
année

Titre du poste

Ville et pays

Nom de l’entreprise, de l’employeur, de l’école, etc.

Adresse municipale des employeurs CANADIENS UNIQUEMENT

VOYAGES — Veuillez indiquer tous vos voyages internationaux au cours des dix (10) dernières années (ajoutez des lignes au besoin).

Ville et pays

Objet du voyage

De: (mois/année)

À: (mois/année)

Visa délivré
Oui/Non

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Questions additionnellesVeuillez lire attentivement les énoncés suivants et répondre avec honnêteté. Est-ce que vous, votre époux/conjoint ou vos personnes à charge:

avez déjà été déclaré coupable dans une procédure criminelle, dans n’importe quel territoire de compétence, ou faites actuellement l’objet d’une telle procédure?

Oui ou Non